แบบสอบถามสุขภาพปอดก่อนการตรวจเอกซเรย์ทรวงอกด้วยระบบ AI
ส่วนที่ 1: การยินยอมรับบริการ
แบบสอบถามนี้จัดทำขึ้นเพื่อประเมินสุขภาพปอด เพื่อประกอบการตรวจคัดกรอง โดยการตัดกรองนี้ มีการใช้การวิเคราะห์ภาพเอกชเรย์ทรวงอกโดยระบบ AI เพื่อช่วยระบลักษณะที่อาจสัมพัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคปอดประกอบการวินิจฉัย ซึ่งไม่ได้ใช้เพื่อทดแทนการวินิจฉัยหรือดลยพินิจทางคลินิก และผลการวินิฉัยของแพทย์ถือเป็นที่สิ้นสุด
ข้าพเจ้าได้อ่านข้อมูลข้างต้นและยินยอมเข้าร่วมกิจกรรมคัดกรองเอกซเรย์ทรวงอกด้วยระบบ AI
ยินยอมเข้าร่วมการคัดกรอง
ไม่ยินยอมเข้าร่วมการคัดกรอง
ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้ให้บริการเก็บ รวบรวม และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคลและข้อมูลภาพถ่ายทางรังสีของข้าพเจ้าเพื่อดำเนินการคัดกรอง ประเมินความเสียงมะเร็งปอด ประสานงานการติดตามผล ภายใต้กฎหมายที่บังคับใช้และนโยบายความเป็นส่วนตัวของผู้ให้บริการ
ยินยอม
ไม่ยินยอม
ส่วนที่ 2: ข้อมูลผู้เข้ารับการคัดกรอง
ชื่อ - นามสกุล
หน่วยงาน
รหัสพนักงาน
เพศ
-- กรุณาเลือก --
ชาย
หญิง
ไม่ต้องการระบุ
จังหวัดที่พักอาศัย
-- กรุณาเลือก --
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
เบอร์ติดต่อ (กรณีพบความผิดปกติ)
อีเมล
ส่วนที่ 3: ประวัติสุขภาพและครอบครัว
ประวัติการเป็นมะเร็งส่วนบุคคล
*
ไม่มี
เคยเป็นมะเร็งปอด
เคยเป็นมะเร็งอื่น (ไม่ใช่มะเร็งปอด)
ไม่ประสงค์ระบุ
ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งปอด (ญาติสายตรง)
*
ไม่มี
มี 1 คน
มี 2 คนขึ้นไป
ไม่ประสงค์ระบุ
ไม่ทราบ
ส่วนที่ 4: ประวัติการสูบบุหรี่และแบบประเมินความเสี่ยง
วัน/เดือน/ปี เกิด
อายุ
ท่านเคยสูบบุหรี่หรือผลิตภัณฑ์ยาสูบอื่นหรือไม่?
-- กรุณาเลือก --
ไม่เคย
เคยสูบ (ปัจจุบันหยุดสูบบุหรี่แล้ว)
สูบอยู่ในปัจจุบัน
จำนวนมวนต่อวัน (ขณะสูบ)
-
-- กรุณาเลือก --
1-10 มวน
11-20 มวน
มากกว่า 20 มวน
ระยะเวลาที่สูบรวมทั้งหมด (ปี)
-
-- กรุณาเลือก --
1-10 ปี
11-20 ปี
มากกว่า 20 ปี
ตลอดชีวิต เคยสูบบุหรี่มากกว่า 100 มวน
-
-- กรุณาเลือก --
ใช่
ไม่ใช่
หากเป็นอดีตผู้สูบ: ระยะเวลาตั้งแต่เลิกสูบจนถึงปัจจุบัน (ปี)
-
-- กรุณาเลือก --
น้อยกว่า 1 ปี
1-5 ปี
มากกว่า 5 ปี
แบบประเมินอาการ (ประเมินความเสี่ยง COPD)
ช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมาคุณเคยรู้สึกหอบหรือ ต้องหายใจถี่ๆ บ่อยหรือไม่
-- กรุณาเลือก --
ไม่เคยเลยถึงน้อยมาก
บางครั้ง
บ่อยครั้ง
ตลอดเวลา
เคยไอ มีเสมหะ
-- กรุณาเลือก --
ไม่เคยเลย
บางเวลาที่อากาศเย็น
บางวันใน 1 เดือน
หลายวันใน 1 สัปดาห์
ทุกวัน
ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา คุณมีความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ ลดลง เพราะมีปัญหาเรื่องระบบหายใจหายใจ
-- กรุณาเลือก --
ไม่เคย/น้อยมาก
บางครั้ง
บ่อยครั้ง
ส่งข้อมูลประเมินผล